Thế nào là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến? Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) không? Nếu có thì khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm? Cùng NewCA tìm kiếm câu trả lời trong bài viết sau đây.
Mục lục
Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Hiện tại không có định nghĩa cụ thể thế nào là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, dựa trên quy định về các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, ta có thể hiểu đơn giản về trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhưng không thuộc các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan. Như vậy, nếu không thuộc các trường hợp tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT được liệt kê sau đây thì người lao động bị bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến:
- Khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ BHYT
- Người lao động bị bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế thuộc tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện tại nơi cư trú được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hay bệnh viện tuyến huyện khác nằm trong cùng tỉnh.
- Tình trạng cấp cứu.
- Người lao động bị bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.
- Người lao động bị bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT.
- Đi khám lại theo giấy hẹn của bác sĩ trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.
- Người lao động bị bệnh phải điều trị ngay sau khi đã hiến bộ phận cơ thể.
- Trẻ em phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm BHYT?
So với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, tỷ lệ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến sẽ có sự khác biệt rõ ràng và nhất định, người bệnh sẽ được hưởng ít quyền lợi hơn so với khám đúng tuyến. Cụ thể, theo mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được xác định như sau:
- Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương: Người bệnh sẽ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trái tuyến. Cụ thể như sau:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương |
|---|---|
| 100% | 40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 32% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
- Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Người bệnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Cụ thể như sau:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh |
|---|---|
| 100% | 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
- Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Trường hợp đặc biệt: Nếu bạn thuộc người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng xa xôi, khó khăn hay đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:
- Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Người bệnh được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
- Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Người bệnh được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
- Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT
Người tham gia BHYT thuộc trường hợp đặc biệt khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được theo Quy định tại Luật bảo hiểm y tế về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai cho nữ không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.
Trên đây là những chia sẻ về khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm. NewCA mong rằng có thể mang lại cho Quý độc giả những thông tin hữu ích nhất.
CÔNG TY CỔ PHẦN NEWCA
- Tổng đài CSKH: 1900 2066
- Hotline: 0936 208 068
- Website: https://newca.vn/